上海杨浦区曾出现一起令人啼笑皆非的骗保案例：一名被评定为“完全失能”的6级老人，竟频繁出入健身房跑步、跳操。医保部门通过“长护险评估服务全过程监管场景”的AI画像分析，发现其运动轨迹与失能等级严重不符。调查发现，该老人在评估时故意卧床装病，床边摆放痰盂罐误导评估人员，最终被取消待遇资格。
5类骗保行为将被停发待遇根据多地医保部门通报及政策文件，以下行为将触发停发机制：
❶伪造失能状态：通过装病、篡改病历等手段骗取高等级评估。如上海某护理机构组织老人集体旅游期间，伪造数据进行长护险签到，涉及违规金额98150元。
❷虚假服务记录：护理员未实际服务却打卡结算。南宁明确，护理员拒绝打卡、虚假打卡将被追责；上海护理员许某通过“挂空单”套现4.8万元，最终被刑事立案。
❸重复享受待遇：住院期间同时申领长护险。重庆、靖江等地规定，参保人住院期间需暂停待遇。
❹串换服务项目：将低价服务套用高价项目结算。上海某医院通过“高套项目收费”骗取基金，被追回违规金额20余万元。
❺与机构串通骗保：定点机构教唆老人伪装失能或伪造证明。南宁某护理机构因协助老人“装病”通过评估，被解除服务协议并罚款。
技术升级筑牢基金安全防线上海静安区的“长护险智能监管平台”已实现“场景可追溯、过程可还原”：
⦿人脸识别：0.05秒完成身份核验，误识率低至0.002%，有效防止冒名顶替。
⦿影像监测：通过热成像、声纹识别等技术，实时捕捉护理员铺床、喂食等动作，异常行为自动预警。
⦿大数据分析：建立参保人、护理员、机构“三维画像”，自动识别“一人多卡聚集”“服务时长异常”等风险点。
骗保后果：经济追偿+信用惩戒上海同泰家庭服务有限公司因组织员工集体旅游期间虚假结算，被追缴基金90.9万元并罚款10万元，8名护理员获刑。南宁规定，骗保行为将被纳入信用黑名单，影响个人征信和机构资质。
长护险基金是失能老人的“保命钱”，随着AI刷脸、影像监测等技术的普及，骗保行为将无所遁形。广大参保人员应珍惜政策红利，护理机构需严守服务规范，共同守护社保基金安全。
